Glädjande utveckling vid malignt melanom
De nya läkemedlen som introducerats mot malignt
melanom verkar nu ge utslag i överlevnadsstatistiken. På riksnivå ser
dödstalen i sjukdomen ut att ha stabiliserat sig kring drygt 500
svenskar årligen.
– Det är en glädjande utveckling som vi sett de senaste fyra åren. Då totalantalet av de farliga tjockare melanomen ökar borde vi annars se att fler också dör. Det är svårt att sia om orsaker men sannolikt spelar de nya banbrytande läkemedlen en roll, säger Christian Ingvar, professor i kirurgi vid Lunds universitet och registerhållare för melanomregistret.
Under lång tid fanns det inget läkemedel med bevisad livsförlängande effekt vid avancerat malignt melanom. Men från 2012 och framåt har det introducerats ett flertal nya läkemedel som visat på förbättrad överlevnad i kliniska prövningar.
Det handlar om både så kallade immuncheckpointhämmare som ökar immunförsvarets förmåga att bekämpa tumören samt mer konventionella målriktade läkemedel som slår på de runt hälften av tumörerna som har en så kallad Braf-mutation.
Av immuncheckpointhämmarna är det de så kallade PD1-hämmarna som rönt mest entusiasm. De började introduceras i brett kliniskt bruk under andra halvan av 2015. Enligt onkologer som Dagens Medicin har talat med avspeglas de lovande effekterna som setts i de kliniska studierna med PD1-hämmarna också hos ”riktiga” patienter.
– Vi ser en tydligt ökad frekvens av långtidsöverlevare och biverkningarna är också mycket små jämfört med cytostatika, som tidigare var det vanligaste alternativet, säger Lars Ny, överläkare vid onkologiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
Han uppskattar att runt hälften av patienterna svarar på behandlingen med krympta tumörer och runt 35 procent har kvar en effekt efter två år.
– Så smått börjar det faktiskt bli en utmaning i hur vi ska klara att ta hand om patienterna om resurserna förblir samma, säger Lars Ny.
Enligt en ännu preliminär rapport i region Stockholm-Gotland har överlevnaden i spritt malignt melanom ökat i den regionen under den allra senaste tiden.
– Det är för tidigt att ge exakta siffror. Vi har följt överlevnaden från 2010 och framåt och från 2015 ser vi en klar förbättring i att färre avlider i sjukdomen. Det sammanfaller med den bredare introduktionen av PD1-hämmarna. Utvecklingen är glädjande, säger Johan Hansson, professor och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
– Det är en glädjande utveckling som vi sett de senaste fyra åren. Då totalantalet av de farliga tjockare melanomen ökar borde vi annars se att fler också dör. Det är svårt att sia om orsaker men sannolikt spelar de nya banbrytande läkemedlen en roll, säger Christian Ingvar, professor i kirurgi vid Lunds universitet och registerhållare för melanomregistret.
Under lång tid fanns det inget läkemedel med bevisad livsförlängande effekt vid avancerat malignt melanom. Men från 2012 och framåt har det introducerats ett flertal nya läkemedel som visat på förbättrad överlevnad i kliniska prövningar.
Det handlar om både så kallade immuncheckpointhämmare som ökar immunförsvarets förmåga att bekämpa tumören samt mer konventionella målriktade läkemedel som slår på de runt hälften av tumörerna som har en så kallad Braf-mutation.
Av immuncheckpointhämmarna är det de så kallade PD1-hämmarna som rönt mest entusiasm. De började introduceras i brett kliniskt bruk under andra halvan av 2015. Enligt onkologer som Dagens Medicin har talat med avspeglas de lovande effekterna som setts i de kliniska studierna med PD1-hämmarna också hos ”riktiga” patienter.
– Vi ser en tydligt ökad frekvens av långtidsöverlevare och biverkningarna är också mycket små jämfört med cytostatika, som tidigare var det vanligaste alternativet, säger Lars Ny, överläkare vid onkologiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
Han uppskattar att runt hälften av patienterna svarar på behandlingen med krympta tumörer och runt 35 procent har kvar en effekt efter två år.
– Så smått börjar det faktiskt bli en utmaning i hur vi ska klara att ta hand om patienterna om resurserna förblir samma, säger Lars Ny.
Enligt en ännu preliminär rapport i region Stockholm-Gotland har överlevnaden i spritt malignt melanom ökat i den regionen under den allra senaste tiden.
– Det är för tidigt att ge exakta siffror. Vi har följt överlevnaden från 2010 och framåt och från 2015 ser vi en klar förbättring i att färre avlider i sjukdomen. Det sammanfaller med den bredare introduktionen av PD1-hämmarna. Utvecklingen är glädjande, säger Johan Hansson, professor och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
- Tänään tulleessa lääkärilehdessä on tieto tämän uuden immuno-onkologisen estäjälääkehoidon huimaavasta hinnasta Siitä ei saa vielä korvausta. Jotkut potilaat ovat maksaneet jopa 70 000 saamastaan hoidosta. Mikähän tässä uudessa lääkkeessä on se hintaa noin kovasti nostava tekijä? Huom. Tässä on kyse syövästä, jota Suomessa sanottiin jo 1970-luvulla lentäväksi syöväksi*. Aikatekijä on siinä erittäin lyhyt, jos ajattelee byrokratiaa. ihminen voi kadota ihan terveiltä jaloilta haudattavaan kuntoon.
Cancerpatienter betalar dyr immunterapi ur egen ficka
I väntan på klartecken att ge
checkpointhämmare vid fler cancerformer skickar den offentliga
sjukvården svårt sjuka patienter till Aleris Christinakliniken i
Stockholm. Men bara patienter som kan betala 70 000 kronor i månaden för
behandling.
Checkpointhämmarna, en form av immunterapi som bland annat revolutionerat behandlingen vid spritt malignt melanom, visar sig ha effekt vid allt fler typer av cancer.
Verksamhetscheferna vid landets onkologkliniker har kommit överens om att inte ge behandlingen vid en viss cancerform förrän NT-rådet vid Sveriges Kommuner och landsting kommit med en nationell rekommendation för just den indikationen.
Den nationella rekommendationen bygger bland annat på en hälsoekonomisk bedömning från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV.
Men det finns alltså en möjlighet för den som betalar själv, eller via sin privata sjukförsäkring, att få tillgång till checkpointhämmare tidigare än så.
På Aleris Christinakliniken på Sophiahemmet i Stockholm betalade sex patienter där studier visat på god effekt av checkpointhämmare vid deras cancerform själva för behandling under 2018.
– Det handlar om en handfull patienter där den offentliga sjukvården tycker att det är rimligt att patienten får behandling, men där de av ekonomiska skäl inte får ge den, säger Michael Szeps, medicinskt ansvarig läkare på Aleris Christinakliniken.
– Eftersom patienten kan bära kostnaden själv, undrar sjukvården om vi kan ge behandlingen, fortsätter han.
Tror du att patienter i allmänhet känner till den här möjligheten att få behandling med checkpointhämmare?
– Det är klart att det är en selektion av människor. Kanske inte bara de allra rikaste, men ändå människor som är vana att leta sig fram i olika sammanhang, säger Michael Szeps.
Han betonar att kliniken kräver vetenskaplig evidens för att ge behandlingen:
– Annars säger vi nej. Det krävs också att hemmakliniken tar ansvar om patienten får biverkningar eller blir sämre.
Enligt Michael Szeps får patienterna ofta behandling enligt önskemål från både patient och hemortsklinik. I typfallet rör det sig om en patient med en indikation där det finns ett godkännande från den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, men där TLV ännu inte tagit ställning.
Gustav Ullenhag, onkolog på Akademiska sjukhuset i Uppsala, varnar dock för att vården blir ojämlik om patienter kan köpa sig till behandling där det ännu inte fattats beslut om ett nationellt införande.
– Det är förstås ingen lätt fråga. I vissa fall kan jag förstå att patienter vill ha tillgång till en behandling, men det är ju viktigt att vi gör noggranna bedömningar. Det finns exempel på att ett läkemedel verkat bra i tidiga studier men att det sedan visat sig inte vara fallet, säger han och fortsätter:
– Den nationella bedömningen är också viktig vid prisförhandlingar med läkemedelsföretag.
I Uppsala håller man hårt på att bara ge checkpointhämmare inom indikation, enligt Gustav Ullenhag.
– Men det är inte säkert att det är lika hårt överallt, även om verksamhetscheferna kommit överens om att göra så. Då kan det ju bli så att patienter på vissa håll får behandlingen gratis, medan de på andra håll måste betala själva, säger han.
Inte heller Nils Wilking, onkolog och tidigare verksamhetschef för onkologkliniken vid Skånes universitetssjukhus, som är knuten till Aleris Christinakliniken, anser att modellen där patienter själva betalar för checkpointhämmare är okej.
– Min grundsyn är att den offentliga sjukvården ska stå för kostnaderna. Jag kan dock förstå att patienter med spridd tumörsjukdom inte kan vänta i två tre år på en nationell rekommendation *– då har de avlidit, säger han och fortsätter:
– Om en patient i ett svårt läge säger »jag tar kostnaden själv«, om den offentliga vården inte gör det, har jag lite svårt att säga att det är förbjudet. En förutsättning är dock att patientens hemmaklinik ställer sig bakom beslutet och kan hantera eventuella svåra biverkningar som kräver slutenvård.
Nils Wilking tillägger att en del av patienterna sannolikt skulle vända sig utomlands för att få behandling – till Docrates i Helsingfors eller till sjukhus i New York eller London till exempel – om Aleris Christinakliniken säger nej.
Han tycker att det är ett betydligt större problem att många patienter inte får behandling med till exempel checkpointhämmare trots att nationell rekommendation finns.
Nils Wilking påpekar att minst 300 patienter med spridd melanomsjukdom skulle ha varit i livet i dag om de fått behandling under åren 2011 till 2015, och att tillgången på bästa behandling fortfarande är mycket ojämlik i landet när det gäller den här patientgruppen.
– Det finns ju kliniker där ute där man av olika skäl inte har gett behandlingar. Checkpointhämmarna är inga lätta läkemedel. På vissa ställen säger man att det är så krångligt – att patienterna får så allvarliga biverkningar – så vi avstår, säger han och fortsätter:
– Men då är det ju en kompetensfråga, vilket det inte ska vara. Då måste sjukvården rigga sin kompetens, eller se till att patienten får sin vård på ett sjukhus som har kompetensen.
Nu prövar NT-rådet och Regionala cancercentrum, RCC, en ny arbetsmodell – just för att snabba på införandet av checkpointhämmare vid nya indikationer.
Den gör det möjligt att hoppa över TLV:s hälsoekonomiska bedömning och i stället låta de nationella vårdprogramgrupperna inom RCC bedöma ett läkemedels effekt i förhållande till annan, sedan tidigare rekommenderad, behandling.
Gustav Ullenhag, som sitter med i vårdprogramgruppen för malignt melanom, ser positivt på att pröva den nya modellen.
– Jag har sagt att det verkar bra, men att det är viktigt att utvärdera det här efter ett tag. Vi i vårdprogramgrupperna kan verkligen diagnoserna, men det gäller ju att vi har tid* att göra de här bedömningarna, säger han.
Läs också:
Medicinskt genombrott som inte nådde patienterna
Nobelpris för immunterapi mot cancer
Försäljningsstatistik från 2017 visade på en ökande användning av dessa läkemedel i hela landet. Det går dock inte att följa vid vilken indikation dessa läkemedel används med denna statistik. https://janusinfo.se/download/18.11b119de1639e38ca5ffa7f/1535626548122/nivolumabmelamnomUppfoljning-2017-PD1-hammare.pdf
Med anledning av det stora inflödet av nya indikationer för dessa läkemedel, har NT-rådet sedan november 2018 infört en ny process för att förenkla och påskynda processen till rekommendation. https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande/nyheter/nyheter/ntradetsnabbarpafornobelprisadteknologi.5.34b79a7b16653c9fa846c3c8.html
Checkpointhämmarna, en form av immunterapi som bland annat revolutionerat behandlingen vid spritt malignt melanom, visar sig ha effekt vid allt fler typer av cancer.
Verksamhetscheferna vid landets onkologkliniker har kommit överens om att inte ge behandlingen vid en viss cancerform förrän NT-rådet vid Sveriges Kommuner och landsting kommit med en nationell rekommendation för just den indikationen.
Den nationella rekommendationen bygger bland annat på en hälsoekonomisk bedömning från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV.
Men det finns alltså en möjlighet för den som betalar själv, eller via sin privata sjukförsäkring, att få tillgång till checkpointhämmare tidigare än så.
På Aleris Christinakliniken på Sophiahemmet i Stockholm betalade sex patienter där studier visat på god effekt av checkpointhämmare vid deras cancerform själva för behandling under 2018.
– Det handlar om en handfull patienter där den offentliga sjukvården tycker att det är rimligt att patienten får behandling, men där de av ekonomiska skäl inte får ge den, säger Michael Szeps, medicinskt ansvarig läkare på Aleris Christinakliniken.
– Eftersom patienten kan bära kostnaden själv, undrar sjukvården om vi kan ge behandlingen, fortsätter han.
Tror du att patienter i allmänhet känner till den här möjligheten att få behandling med checkpointhämmare?
– Det är klart att det är en selektion av människor. Kanske inte bara de allra rikaste, men ändå människor som är vana att leta sig fram i olika sammanhang, säger Michael Szeps.
Han betonar att kliniken kräver vetenskaplig evidens för att ge behandlingen:
– Annars säger vi nej. Det krävs också att hemmakliniken tar ansvar om patienten får biverkningar eller blir sämre.
Enligt Michael Szeps får patienterna ofta behandling enligt önskemål från både patient och hemortsklinik. I typfallet rör det sig om en patient med en indikation där det finns ett godkännande från den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, men där TLV ännu inte tagit ställning.
Gustav Ullenhag, onkolog på Akademiska sjukhuset i Uppsala, varnar dock för att vården blir ojämlik om patienter kan köpa sig till behandling där det ännu inte fattats beslut om ett nationellt införande.
– Det är förstås ingen lätt fråga. I vissa fall kan jag förstå att patienter vill ha tillgång till en behandling, men det är ju viktigt att vi gör noggranna bedömningar. Det finns exempel på att ett läkemedel verkat bra i tidiga studier men att det sedan visat sig inte vara fallet, säger han och fortsätter:
– Den nationella bedömningen är också viktig vid prisförhandlingar med läkemedelsföretag.
I Uppsala håller man hårt på att bara ge checkpointhämmare inom indikation, enligt Gustav Ullenhag.
– Men det är inte säkert att det är lika hårt överallt, även om verksamhetscheferna kommit överens om att göra så. Då kan det ju bli så att patienter på vissa håll får behandlingen gratis, medan de på andra håll måste betala själva, säger han.
Inte heller Nils Wilking, onkolog och tidigare verksamhetschef för onkologkliniken vid Skånes universitetssjukhus, som är knuten till Aleris Christinakliniken, anser att modellen där patienter själva betalar för checkpointhämmare är okej.
– Min grundsyn är att den offentliga sjukvården ska stå för kostnaderna. Jag kan dock förstå att patienter med spridd tumörsjukdom inte kan vänta i två tre år på en nationell rekommendation *– då har de avlidit, säger han och fortsätter:
– Om en patient i ett svårt läge säger »jag tar kostnaden själv«, om den offentliga vården inte gör det, har jag lite svårt att säga att det är förbjudet. En förutsättning är dock att patientens hemmaklinik ställer sig bakom beslutet och kan hantera eventuella svåra biverkningar som kräver slutenvård.
Nils Wilking tillägger att en del av patienterna sannolikt skulle vända sig utomlands för att få behandling – till Docrates i Helsingfors eller till sjukhus i New York eller London till exempel – om Aleris Christinakliniken säger nej.
Han tycker att det är ett betydligt större problem att många patienter inte får behandling med till exempel checkpointhämmare trots att nationell rekommendation finns.
Nils Wilking påpekar att minst 300 patienter med spridd melanomsjukdom skulle ha varit i livet i dag om de fått behandling under åren 2011 till 2015, och att tillgången på bästa behandling fortfarande är mycket ojämlik i landet när det gäller den här patientgruppen.
– Det finns ju kliniker där ute där man av olika skäl inte har gett behandlingar. Checkpointhämmarna är inga lätta läkemedel. På vissa ställen säger man att det är så krångligt – att patienterna får så allvarliga biverkningar – så vi avstår, säger han och fortsätter:
– Men då är det ju en kompetensfråga, vilket det inte ska vara. Då måste sjukvården rigga sin kompetens, eller se till att patienten får sin vård på ett sjukhus som har kompetensen.
Nu prövar NT-rådet och Regionala cancercentrum, RCC, en ny arbetsmodell – just för att snabba på införandet av checkpointhämmare vid nya indikationer.
Den gör det möjligt att hoppa över TLV:s hälsoekonomiska bedömning och i stället låta de nationella vårdprogramgrupperna inom RCC bedöma ett läkemedels effekt i förhållande till annan, sedan tidigare rekommenderad, behandling.
Gustav Ullenhag, som sitter med i vårdprogramgruppen för malignt melanom, ser positivt på att pröva den nya modellen.
– Jag har sagt att det verkar bra, men att det är viktigt att utvärdera det här efter ett tag. Vi i vårdprogramgrupperna kan verkligen diagnoserna, men det gäller ju att vi har tid* att göra de här bedömningarna, säger han.
Läs också:
Medicinskt genombrott som inte nådde patienterna
Nobelpris för immunterapi mot cancer
Cancerbehandling
2019-01-26 13:03
Så är det i Sverige . Kubaner får detta gratis.NT-rådet utvärderar läkemedlen löpande
2019-01-29 15:07
NT-rådet har löpande sedan 2015
utvärderat checkpointhämmarna, där PD1-hämmare och PD-L1-hämmare ingår,
och givit ett stort antal rekommendationer om hur de ska användas. Detta
har gjorts för fyra olika läkemedel och tio olika indikationer för
dessa läkemedel. Generellt har det tagit omkring 3–4 månader efter
godkännande av läkemedlet eller den nya indikationen tills
rekommendation från NT-rådet har utfärdats. NT-rådet har inte sagt nej
till någon indikation ännu, men i något fall har rekommendationen
begränsats till vissa patientgrupper.Försäljningsstatistik från 2017 visade på en ökande användning av dessa läkemedel i hela landet. Det går dock inte att följa vid vilken indikation dessa läkemedel används med denna statistik. https://janusinfo.se/download/18.11b119de1639e38ca5ffa7f/1535626548122/nivolumabmelamnomUppfoljning-2017-PD1-hammare.pdf
Med anledning av det stora inflödet av nya indikationer för dessa läkemedel, har NT-rådet sedan november 2018 infört en ny process för att förenkla och påskynda processen till rekommendation. https://www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande/nyheter/nyheter/ntradetsnabbarpafornobelprisadteknologi.5.34b79a7b16653c9fa846c3c8.html
